【首次病程记录书写规范】首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成的重要医疗文书，是住院病历的核心部分之一。其内容应全面、客观、真实地反映患者的病情、初步诊断、诊疗计划及后续观察方向。为了确保首次病程记录的规范性与实用性，现对相关书写要求进行总结。
一、首次病程记录的基本要求
| 项目 | 内容说明 |
| 书写时间 | 患者入院后24小时内完成，急诊危重患者应立即书写 |
| 书写人员 | 经治医师或值班医师（需具备执业资格） |
| 记录形式 | 以书面形式完成，可为纸质或电子版 |
| 内容完整性 | 包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等 |
| 语言规范性 | 使用医学术语准确，语句通顺，避免主观臆断和模糊表述 |
二、首次病程记录的主要内容结构
| 模块 | 内容要点 |
| 患者信息 | 姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、入院时间等 |
| 主诉 | 患者就诊时最突出的症状或体征，简明扼要，不超过20字 |
| 现病史 | 详细描述本次发病的全过程，包括起病时间、症状发展、诊治经过、目前状况等 |
| 既往史 | 既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等 |
| 个人史 | 吸烟、饮酒、职业、生活习惯等 |
| 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或传染病史 |
| 体格检查 | 系统查体结果，重点描述与当前病情相关的阳性体征 |
| 辅助检查 | 入院后已进行的相关检查结果，如血常规、尿常规、影像学等 |
| 初步诊断 | 根据现有资料做出的初步判断，包括主要诊断和鉴别诊断 |
| 诊疗计划 | 制定下一步的治疗、护理、检查及随访安排 |
| 医师签名 | 书写人签字，并注明日期和时间 |
三、常见问题与注意事项
| 问题 | 建议 |
| 内容过于简略 | 应全面反映患者情况，避免遗漏关键信息 |
| 使用口语化表达 | 避免“患者说”“家属讲”等非正式用语 |
| 诊断不明确 | 需列出可能的诊断并说明依据，不宜直接下结论 |
| 未体现个体化治疗 | 根据患者具体情况制定个性化诊疗方案 |
| 未及时更新 | 若病情变化应及时补充记录，不可一稿多用 |
四、首次病程记录的重要性
首次病程记录不仅是医疗质量控制的重要依据，也是医疗纠纷处理中的重要证据。其规范书写有助于提高临床诊疗水平，保障患者安全，促进医患沟通，同时也是医院管理与教学的重要资料。
通过以上内容的梳理与归纳，可以更好地理解和掌握首次病程记录的书写规范，提升临床文书的质量与专业性。